Non et oui.
Non, on peut commencer les séances de rééducation dès que la prescription pour le traitement logopédique a été complétée par le médecin-prescripteur. L’accord de la mutuelle portera sur toutes les séances effectuées à partir de cette date de prescription, même si le dossier est traité plus tardivement par la mutuelle. Mais cela signifie aussi que l’on prend un certain risque (calculé…) : si le dossier est refusé, les séances déjà prestées, comme le bilan initial, ne seront pas remboursés en assurance obligatoire.
Donc, oui, il vaut mieux attendre cette réponse du médecin-conseil de la mutuelle si le patient ou ses parents veulent être assurés de l’intervention de l’assurance obligatoire avant d’entamer le traitement. Mais si cette réponse nous parvient quelques semaines plus tard, c’est autant de semaines “perdues” sur la durée d’intervention accordée par la mutuelle.
Le choix est donc laissé à chaque patient, que l’on aura informé au préalable des deux alternatives…
Le bilan initial doit toujours se faire en cabinet, jamais à l’école : même en cas d’intervention de l’assurance complémentaire ?
L’interdiction de procéder à un bilan initial en école concerne les bilans repris en nomenclature, c’est-à-dire remboursés par A.O.*. En théorie, les conditions d’intervention en A.C.* ne sont pas soumis à cette règlementation INAMI ; elles répondent à des usages propres à chaque antenne de chaque mutualité. Le mieux est donc de se renseigner auprès de la mutuelle du patient concerné.
Cependant, trois réflexions valent d’être débattues :
• comment être persuadé(e) avant les résultats finaux du bilan, que l’intervention ne sera pas envisageable en A.O. ? C’est bien en effet, après la réalisation du bilan que l’intervention en l’une ou l’autre assurance se profile, en général…
• comment dresser un bilan auprès d’un enfant ou d’un adolescent, destiné à une intervention financière en A.O. ou A.C., sans la présence des parents pour au minimum une partie de celui-ci ? C’est avant tout, et surtout, aussi, un gage de qualité pour ce bilan
• l’intervention de l’A.C. demande aussi d’être rigoureux dans notre bilan ; remplir les conditions requises pour une demande en A.O. (donc bilan hors école) est une valeur supplémentaire pour que cette intervention soit accordée en A.C.
* A.O. = assurance obligatoire / A.C. = assurance complémentaire
Oui. Pour un même traitement, en B3 ici (troubles d’apprentissage dyslexie, dysorthographie, dyscalculie), des attestations de soins peuvent émaner de logopèdes différent(e)s au cours de la même période de temps.
Attention cependant, l’assurance n’intervient que pour une seule et unique séance de traitement logopédique par jour. Pour être donc remboursés de chacune, les parents de l’enfant (et/ou les différents prestataires) doivent donc veiller à organiser le planning des rendez-vous en vue d’éviter une double séance par jour.
D’autre part, chaque prestataire devra se tenir au courant du nombre de séances utilisées par l’autre, de sorte à ne pas dépasser au total le nombre d’unités accordé dans le container correspondant (192 unités de 30 minutes en ce cas-ci).
De façon générale, pour introduire auprès d’une mutuelle une demande d’intervention pour traitement logopédique en assurance complémentaire, deux documents minimum sont requis : une prescription médicale circonstanciée et un rapport logopédique. Outre cela, chaque antenne de chaque fédération mutualiste a parfois l’une ou l’autre règlementation ou procédure spécifique selon l’âge du patient et/ou la pathologie. Tous les détails concernant ces démarches supplémentaires sont à rechercher au cas par cas auprès de l’antenne mutualiste du patient.
Notons qu’en pratique, l’introduction d’une demande d’intervention, que ce soit en assurance obligatoire ou en assurance complémentaire, peut se faire sous la même forme (c-à-d pour rappel : formulaire de demande, prescriptions médicales de bilan et de traitement de médecins spécialistes autorisés, rapport logopédique, évaluation du QI par un psy et/ou évaluation de l’audition par médecin ORL en cas en cas de troubles du langage oral). Il va de soi qu’une telle demande établie comme pour une demande en assurance obligatoire, remplit a fortiori toutes les conditions acceptables en assurance complémentaire.
Les 60 jours accordés pour l’introduction d’une demande d’intervention dans le coût de prestations logopédiques auprès de la mutuelle sont définis par l’article 36 (Nomenclature des prestations de santé, Chapitre X : Logopédie), §4, 1° : « L’intervention est refusée pour toute séance de bilan ou de traitement effectuée plus de 60 jours calendrier avant la date de réception de la demande par le médecin-conseil ». Ce délai prend donc cours le premier jour de réalisation du bilan initial et se termine à la date de réception du dossier par les services de la mutuelle.
Il est en effet logique de ne pas faire débuter ce délai à la prescription du bilan initial, cette prescription pouvant dater de plus de deux mois ; celle-ci, en effet, est valable sans limite de temps – raisonnable (compendium du 28.03.2013, p. 3). Il est tout aussi logique de considérer la réception par les services mutualistes comme date ultime, personne ne pouvant préjuger de la date où le médecin-conseil traitera le dossier.
Il nous revient d’être particulièrement vigilant(e)s à ces dates et de bien préciser au patient ou à ses parents/son représentant, la date ultime à laquelle le courrier doit être obligatoirement réceptionné par leur organisme assureur.
Rappelons également qu’« une demande d’intervention [bilan initial ou de prolongation] ne peut être considérée comme reçue par le médecin-conseil que si elle se compose du formulaire de demande […] et d’une prescription médicale […]. Si le médecin-conseil reçoit ces deux documents à des dates différentes, la date du document reçu en dernier vaut comme date de réception de la demande »
(Règle interprétative du 19.01.2005).
Cette prescription est à classer dans le dossier du patient, onglet administratif.
La nomenclature ne contient pas de dispositions à ce sujet. Le médecin conseil décide. S’il est d’avis que le délai entre la date de la prescription pour le bilan initial et l’exécution de ce bilan est trop long, il refusera le remboursement du bilan initial.
Le “Guide du logopède indépendant” , un outil de travail réalisé par L’U.P.L.F. (actualisation en cours) est accessible par téléchargement à tous les membres affiliés sur le site de l’UPLF (onglet espace pro, rubrique guide du logo) ou en vente sous format de clé USB à la boutique du site (onglet uplf)
Beaucoup de logopèdes s’interrogent, voire se tourmentent, quant à un certain nombre de demandes et/ou de revendications de longue date, mais pour lesquelles rien ne semble aboutir.
Nous profitons de cette FAQ pour rappeler que toutes ces revendications, au nombre minimum de six, sont entendues et bien enregistrées par l’UPLF, et qu’elles sont chaque année remises à l’ordre du jour des débats au sein de la Commission de convention. Pour en convaincre les plus dubitatifs, rappelons qu’elles figurent en toutes lettres dans le texte de la Convention entre logopèdes et organismes assureurs R/2013-2014, à l’article 12.
Sur le sujet, nous vous engageons à lire l’article “INFORMATIONS PROFESSIONNELLES” publié par ailleurs dans ce même UPLF-Info. Il présente entre autres ces six grands dossiers de revendications, en cours et suivis de près, et rappelle toute la difficulté des prises de décisions, la multiplicité des intervenants et les arcanes de leur acceptation par les instances gouvernementales (assurance, budget, ministères) et royale.
