Si un enfant bénéficie de l’intégration en enseignement ordinaire, il est inscrit en enseignement spécialisé pour la 1ère année d’intégration. Il ne peut donc demander l’intervention de l’assurance obligatoire pour les séances en LO, LE et dysphasie.

La 2ème année, l’enfant réintègre l’enseignement ordinaire (du point de vue administratif), une demande de remboursement est donc possible.

Compendium p. 10-11 :
2° troubles du développement du langage, versant réceptif et/ou expressif, démontrés par un test du langage donnant un résultat inférieur ou égal au 3e percentile, en l’absence d’un trouble de l’intelligence (QI total de 86 ou plus, mesuré par test individuel) et en l’absence d’un trouble important de l’audition (perte auditive moyenne ne dépassant pas, à la meilleure oreille, 40 dB HL). Ces tests de langage et ces tests de QI doivent figurer dans une liste limitative approuvée par la Commission de conventions

→ un seul score = ou < P3 (attention aux règles d’application de la liste limitative des tests)Dyslexie et/ou dysorthographie et/ou dyscalculie, chez des enfants jusques et y compris la veille du 15e anniversaire et fréquentant depuis au moins 6 mois l’enseignement primaire, prouvées obligatoirement par les caractéristiques suivantes, qui doivent toutes être mentionnées dans le bilan : - un retard dans les performances démontré par des tests de lecture et/ou d’orthographe et/ou de calcul donnant deux scores inférieurs ou égaux au percentile 16 ou inférieurs ou égaux à moins un écart-type. Les tests doivent correspondre au niveau de l’année scolaire fréquentée par le bénéficiaire et figurer dans une liste limitative approuvée par la Commission de conventions.→ 2 scores = ou < P16 (attention aux règles d’application de la liste limitative des tests)

La nomenclature ne contient pas de dispositions à ce sujet. Le médecin conseil décide. S’il est d’avis que le délai entre la date de la prescription pour le bilan initial et l’exécution de ce bilan est trop long, il refusera le remboursement du bilan initial.

Une prestation 702015 – 702085 est attestée en même temps que les séances de traitement logopédique et au maximum une fois par année civile.

Lors de l’envoi du dossier au médecin-conseil, le médecin traitant ne doit pas fournir de preuve de sa concertation avec le médecin spécialiste ou la possession d’un rapport d’évolution récent du médecin spécialiste. Au moins un de ces éléments doit figurer dans le dossier médical qu’il possède pour son patient.

Vous trouverez ci-après le tableau reprenant les médecins prescripteurs pour la 1ère demande de traitement et les différentes pathologies

Toutefois
– en cas d’un trouble visé au § 2, b), 6°, 6.3, quand l’étiologie est la sclérose en plaques, une maladie neuro-musculaire ou une infirmité motrice cérébrale, la prescription doit être établie dans le cadre de l’activité du prescripteur dans un établissement de rééducation fonctionnelle conventionné avec le Comité de l’assurance du Service des soins de santé spécialisé dans la prise en charge intégrale des patients atteints de ces affections.

– en cas d’un trouble visé au § 2, d), le prescripteur doit être attaché à un centre de rééducation ayant conclu une convention avec le Comité de l’assurance du Service des soins de santé spécialisé dans la prise en charge intégrale de patients présentant ces affections.

Le médecin généraliste peut prescrire la prolongation sur base d’un rapport d’évolution du médecin spécialiste traitant ou après concertation avec ce dernier. La date de cette concertation est enregistrée dans le dossier médical du patient. En cas d’un trouble visé au § 2, b), 1° (aphasie) après accident cérébro-vasculaire, ce rapport ou cette concertation n’est pas exigé. En cas d’un trouble visé au § 2, f) (dysphasie), le médecin généraliste ne peut pas prescrire une prolongation.

La prestation 701013 – 701083 peut faire l’objet d’une intervention de l’assurance à condition qu’elle soit réalisée sur prescription d’un médecin qui est en possession d’un numéro INAMI actif ;
Toutefois, en cas d’un trouble visé au § 2, f) (dysphasie), la prescription pour une séance de bilan avant le début d’un traitement logopédique doit être établie par un médecin spécialiste en neurologie pédiatrique.

La prestation 702015 – 702085 peut faire l’objet d’une intervention de l’assurance à condition qu’elle soit réalisée sur prescription d’un médecin qui est en possession d’un numéro INAMI actif.

La prestation 710010 – 710080 peut faire l’objet d’une intervention de l’assurance à condition qu’elle soit réalisée sur prescription d’un médecin spécialiste en neurologie pédiatrique.

Le statut social consiste en une cotisation annuelle individuelle versée par l’INAMI auprès d’un organisme agréé avec lequel nous aurons conclu un contrat, en vue de nous constituer une pension. Ce statut social sera accessible à certaines conditions, dont notamment un seuil d’activité :

  • 1.200 € par an pour les logopèdes totalisant entre 900 et 1999 prestations INAMI sur l’année
  • 2.475 € par an pour ceux totalisant entre 2000 et 4000 prestations INAMI sur l’année
  • en-deçà de 900 et au-delà de 4000 prestations, pas de statut social possible

“Prestation” est à entendre comme “code de nomenclature renseigné sur une ASD” (attestation de soins donnés). Peu importe que cette séance soit un bilan initial, un bilan d’évolution, une séance individuelle de 30 minutes, une séance individuelle de 60 minutes ou une séance collective de 60 minutes : chacune vaut pour une et une seule prestation. On pourrait dire très basiquement qu’elle correspond à une ligne complétée sur une ASD (excepté dans le cas des séances collectives).

Mais comme il est évident qu’une prestation de 60 minutes représente un temps réel de travail double par rapport à une prestation de 30 minutes, l’INAMI permet de faire cette estimation sur base, non plus du nombre de prestations, mais de l’addition de leurs valeurs R (voir question suivante : “Que signifie la lettre “R” suivie d’un nombre dans la nomenclature de l’INAMI ?”). Les seuils d’activité se traduisent dès lors comme suit (chaque prestation “valant” 17,5 R) :

faq-4-2016_1

Pour rappel, les valeurs R de nos prestations sont :

. bilan initial R 17,5 (pour chaque unité de 30 minutes, attestable 5 fois)
. bilan d’évolution R 35 (attestable 1 fois, quelle que soit sa durée)
. séance individuelle de 30 min. R 17,5
. séance individuelle de 60 min. R 35
. séance collective de 60 min. R 9

Exemples :
٠ 850 séances individuelles INAMI de 30 minutes
= 850 prestations ou bien 14.875 valeurs R (850 x 17.5 R)
٠ 850 séances individuelles INAMI de 60 minutes
= 850 prestations ou bien 29.750 valeurs R (850 x 35 R)
٠ 10 séances collectives INAMI de 60 minutes auprès de 4 patients à chaque séance
= 10 prestations ou bien 360 valeurs R (10 x 4 x 9 R)
٠ 10 séances collectives INAMI de 60 minutes auprès de 3 patients à chaque séance
= 10 prestations ou bien 270 valeurs R (10 x 3 x 9 R)
٠ 1 bilan initial INAMI réalisé sur 3 fois une demi-heure
= 3 prestations ou bien 52,5 valeurs R (3 x 17,5 R)
٠ 1 bilan d’évolution
= 1 prestation ou bien 35 valeurs R

Le total de l’ensemble de l’activité en assurance obligatoire qui sera déclaré annuellement à l’INAMI s’exprimera donc soit en nombre de prestations (ou codes de nomenclature attestés), soit en valeurs R.

A vos calculettes…faq-4-2016_2

A chacun d’entre nous, ensuite, de choisir très soigneusement le mode de calcul le plus favorable.

FAQ 5 2015.docx - Microsoft Word

Depuis le 1er juillet 2015, voici ci-dessus les deux situations où les dispensateurs de soins sont soumis à une nouvelle obligation : la remise au patient d’un document justificatif qui détaille clairement les coûts à charge de l’assurance maladie-invalidité et ceux à sa charge.
Cette mesure se fait conformément à la directive européenne relative à l’application des droits des patients en matière des soins de santé frontaliers (2011) et en vertu d’une loi sur la transparence financière en soins de santé élaborée par la précédente ministre fédérale des Affaires sociales et de la Santé, Laurette Onkelinx. Son objectif est de renseigner très exactement le patient sur ce que lui coûtent vraiment ses soins de santé.

Ce document justificatif doit comprendre au minimum les données suivantes :

  • le montant total à payer (avec les acomptes déjà payés)
  •  le montant à payer en ce qui concerne les prestations remboursables (avec les suppléments) :
    ٠ en cas de facturation en tiers payant de façon électronique : compléter avec la liste exacte des prestations remboursables avec pour chacune, son code/libellé, le montant payé selon les tarifs, le montant payé par le patient à titre de supplément (ticket modérateur) et l’intervention directement facturée à la mutuelle
    ٠ en cas de remise d’une attestation de soins donnés “papier” : rien à compléter
  • le montant à payer en ce qui concerne les prestations non remboursables (càd pour lesquelles l’assurance soins de santé n’intervient pas), avec le libellé de chacune

Ce document n’est pas à signer. Il faut par contre en conserver une copie.
Si toutes ces informations minimales figurent déjà sur la facture remise au patient, celle-ci peut tenir lieu de document justificatif.

Sources :
٠ site INAMI, Professionnels, Info pour tous, Remise d’un document justificatif au patient
٠ INAMI, Infobox paramédicaux, modifications récentes (octobre 2015)
٠ Mutualité chrétienne, En Marche, Demandez le reçu !, septembre 2015

Quand la nécessité se fait sentir, rien n’est mieux, en effet, que les références règlementaires pour dialoguer “vrai” avec nos interlocuteurs en matière de soins de santé.

En ce cas précis, voici les textes de référence.

Arrêté royal du 3 juillet 1996 portant exécution de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994
Section VIII – De l’intervention pour soins et assistance dans les actes de la vie journalière
Art. 147
« § 1er – Les prestations visées à l’article 34, 11°, de la loi coordonnée (1) comprennent : […] 3° les prestations de logopédie effectuées par des dispensateurs de soins qualifiés à cet effet ; […] § 2 – Les prestations visées à l’article 34, 12°, de la loi coordonnée (2) comprennent : […] 2° les prestations de logopédie effectuées par des dispensateurs de soins qualifiés à cet effet ; […] »

(1) Loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994
CHAPITRE III – DES PRESTATIONS DE SANTE
Art. 34
« Les prestations de santé portent tant sur les soins préventifs que sur les soins curatifs. Elles comprennent : […] 11° les prestations qui sont fournies par des maisons de repos et de soins [= MRS], des maisons de soins psychiatriques et des centres de soins de jour, agréés par l’autorité compétente, ainsi que les prestations qui sont fournies par des services ou des institutions agréés en application de l’article 5 de la loi du 27 juin 1978 modifiant la législation sur les hôpitaux et relative à certaines autres formes de dispensation de soins ; […] »

(2) idem
« 12° les prestations qui sont fournies par des maisons de repos pour personnes âgées [= MRPA], agréées par l’autorité compétente et les prestations qui sont dispensées par des institutions qui, sans être agréées comme maisons de repos, constituent le domicile ou la résidence commune des personnes âgées, et qui répondent aux conditions fixées par le Roi ; »

De manière générale, en cas de recherche de textes règlementaires de base concernant l’assurance soins de santé et indemnités : consulter la banque de données des règlementations “docleg” sur le site de l’INAMI : Publications > taper “docleg” dans la barre de recherche > Réglementation de l’assurance soins de santé et indemnités > Les textes règlementaires de base de l’assurance soins de santé et indemnités

Bonne lecture…