SECM

Composition

Le Service d’évaluation et de contrôle médicaux (SECM) est dirigé par un Comité composé de représentants des O.A. (médecins), de représentants de l’Ordre des médecins et de l’Ordre des pharmaciens et de représentants des organisations représentatives des dispensateurs de soins.

Compétences

Le Comité est chargé, avec le concours du personnel du Service, d’assurer le contrôle de l’assurance soins de santé, indemnités et maternité.

La nouvelle loi de responsabilisation 2006 donne au Comité du SECM de nouvelles compétences dans les procédures en matière de surconsommation ou de prescription abusive de prestations ou de produits. En cas de surconsommation ou de surprescription, le Comité se prononce sur la suite à réserver aux dossiers qui lui sont soumis par le Service. Trois possibilités s’offrent à lui : soit classer le dossier, soit le clôturer par un avertissement, soit charger le Fonctionnaire- dirigeant du Service de saisir la Chambre de première instance en vue de poursuites et de sanctions.

Les décisions de classement sans suite ou d’avertissement sont susceptibles d’être contestées par le Fonctionnaire-dirigeant qui peut interjeter appel devant la Chambre de première instance.

Le Comité exerce encore d’autres attributions dont le pouvoir disciplinaire à l’égard des inspecteurs et contrôleurs du Service et des médecins-conseils des organismes assureurs.

Le SECM procède à toute enquête ou constatation soit d’initiative soit à la demande de son comité ou à la demande dûment motivée du ministre, d’un des services spéciaux de l’Institut, des organismes assureurs ou d’une organisation professionnelle représentée au Comité du Service d’évaluation et de contrôle médicaux.

Dans le cadre du contrôle de l’assurance soins de santé, le Service d’évaluation et de contrôle médicaux formule les remarques et avertissements nécessaires à l’égard des personnes et établissements autorisés à dispenser des prestations de santé.

Le fonctionnaire dirigeant du SECM a les compétences suivantes

  • Imposer un remboursement ou une amende administrative aux dispensateurs de soins pour les prestations non effectuées, non conformes, non curatives ou non préventives si:
    – dans les cinq ans qui précèdent le constat de l’infraction, le dispensateur de soins n’a fait l’objet d’aucune mesure infligée par une autorité ou juridiction administrative ;
    – les faits n’indiquent aucune manœuvre frauduleuse ;
    – le préjudice causé à l’assurance maladie est inférieur à 25.000 EUR.
  • Imposer une amende administrative en cas de faute administrative
  • Imposer une amende administrative en cas d’incitation à la surconsommation ou surprescription
  • Imposer un monitoring
  • Introduire un recours contre une décision :
    – du Comité du Service d’évaluation et de contrôle médicaux de classement sans suite de dossier ou de clôture d’un dossier de surconsommation avec avertissement, devant la Chambre de première instance ;
    – de la Chambre de première instance devant la Chambre de recours ;
    – de la Chambre de recours devant le Conseil d’Etat.

Les dispensateurs de soins disposent aussi de ces deux derniers recours ainsi que de la possibilité d’introduire un recours contre la décision du fonctionnaire dirigeant devant la Chambre de première instance.

Chambres

Chambre de première instance francophone

Composition

  • 1 magistrat;
  • 2 membres médecins des organismes assureurs;
  • 2 logopèdes

Compétences

  • Imposer le remboursement ou une amende administrative pour :
    – les prestations non effectuées, non conformes, non curatives ou non préventives qui ne sont pas de la compétence du fonctionnaire dirigeant;
    – l’exécution de prestations superflues ou inutilement onéreuses ;
    – la prescription de prestations superflues ou inutilement onéreuses ;
    – la prescription de certaines spécialités pharmaceutiques pour lesquelles les recommandations de la Commission de remboursement des médicaments n’ont pas été suffisamment respectées.
  • Connaître des recours introduits par les dispensateurs de soins contre les décisions du fonctionnaire dirigeant

Chambre de recours francophone

Composition

  • 1 magistrat;
  • 2 membres médecins des organismes assureurs;
  • 2 logopèdes

Compétences

La Chambre de recours a une compétence de pleine juridiction pour:

  • les recours contre les décisions de la Chambre de première instance;
  • les recours contre les décisions du Comité du Service d’Evaluation et de Contrôle Médicaux en matière disciplinaire